APH

Definição do Atendimento Pré - Hospitalar

      Define-se atendimento pré hospitalar como o conjunto de medidas e procedimento técnicos que objetivam o suporte de vida á vitima. Podendo ser básico ou avançado, visando então, não agravar lesões já existentes ou gerar lesões que não existiam antes da chegada do APH.

O Atendimento pré hospitalar dividem-se em três partes:

- Prevenção e Conscientização comunitária;

- Acionamento do socorro e suporte básico de vida;

- Suporte intermediário e avançado de vida como continuidade ao suporte básico de vida (no atendimento pré hospitalar, esse papel pode ser exercido com a ajuda da comunidade), formando uma interligação do processo de atendimento.

Suporte Básico de Vida ( SBV )

      O Suporte básico de vida ( SBV ) se define por um conjunto de medidas e procedimentos de emergência que poder ser executado por profissionais de saúde ou por uma pessoa devidamente treinada e habilitada.

Respiração e Ventilação

      Após a abertura das vias aéreas, devemos expor o tórax da vitima e verificar se respira/ventila. Para isso utilizamos a técnica do “ver” ( se o tórax expande ), “ouvir” ( o ruído da saída do ar/expiração ), “sentir” ( a saída do ar durante a expiração ). Atentar para o fato de que não basta a presencia de frequência respiratória ( respiração ), mas também de ventilação efetiva ( expansão da caixa torácica, murmúrios respiratórios presentes, sinais de troca gasosa eficiente ).

      O membro da equipe de atendimento deve se posicionar da seguinte maneira junto a vitima idem figuras abaixo:

      Ajoelhar-se lateralmente a cabeça da vitima. No caso de dois socorristas, devem ficar um de cada lado da vitima, posicionando-se um próximo a cabeça e outro próximo ao tórax, para facilitar a troca nos procedimentos de compressão/ventilação.

      Colocar o rosto próximo ao da vitima, mantendo a face voltada para o tórax aproximando seu ouvido da boca e do nariz da vitima. Idem figuras anteriores.

- Ver: se o tórax da vitima esta expandindo ( movimentando-se )

- Ouvir: se os ruídos respiratórios estão presentes ( Inspiração e Expiração )

- Sentir: se o ar esta se exalando da vitima.

      A avaliação da presença ou ausência de respiração/pulso não deve exceder de cinco a dez segundos.

      Se a vitima estiver respirando, mantenha a manobra visando a manutenção da abertura das vias aéreas. Caso não haja ruídos respiratórios e movimentação da caixa torácica, caracteriza-se a parada respiratória. É necessário ventilar a vitima duas vezes levemente utilizando de preferência um Ambu com oxigênio ligado a ele.

Ventilação Boca a Boca

      Trata-se um método pouco utilizado nos dias de hoje no atendimento pré hospitalar em função da disponibilidade de equipamentos que proporcionam menos contato com a vitima e maior segurança para o profissional e para vitima. 

      A técnica utilizada é o posicionamento da cabeça da vitima de acordo com as manobras que foram descritas anteriormente, observando historia de trauma ou clinico, e após inspiração profunda iniciar insuflação boca a boca ou utilizar o Ambu de preferência.

     Recomendação AHA 2005: cada ventilação de resgate deve ser aplicada durante um segundo ( Classe IIa ).

     Essa recomendação se aplica a todos os socorristas. Cada ventilação de resgate deve produzir elevação do tórax ( os socorristas devem ser capazes de visualizar a elevação do tórax ).

       A Insuflação do ar utilizando o Ambu deve ser feita posicionado-se uma das mãos na parte anterior do Ambu e a outra na parte posterior, criando uma condição de equilíbrio as insuflações sem fornecer um alto volume rapidamente.

     A relação compressão/ventilação a ser utilizada no adulto é de 30/02, ou seja para cada 30 compressões cardíacas externas, há 02 insuflações de ar, independi mente do atendimento a ser realizado por um ou dois socorristas. Quando possível, a relação compressão/ventilação dispondo de dois socorristas se manterá, exceto em crianças e lactantes, quando mantém a relação compressão/ventilação de 15/02.

     Verificar o pulso a cada cinco ciclos ou dois minutos, sendo no adulto o pulso carotídeo e na criança o braquial ( a baixo de um ano a palpar pulso braquial, acima de um ano palpar pulso carotídeo ) preferencialmente, seguido de palpação do pulso femoral.

As principais modificações no suporte avançado de vida em pediatria ( SAVP ) incluídas nas diretrizes de 2005 são: 

- Há maior cautela sob o uso de tubos endotraqueais. As MLs ( mascara laríngea ) são aceitáveis quando utilizadas por profissionais experientes ( classe IIb );

- Tubos endotraqueais com cuff podem ser usados em lactentes ( exceto em RN ) e crianças, em ambientes intra-hospitalares, desde que a pressão de insuflação do cuff seja mantida < de 20 cm H2O;

- A confirmação do posicionamento do tubo requer uma avaliação clinica e a analise do dióxido de carbono exalado ( CO2 ). Pode se considerar o uso de dispositivos detectores esofagianos em crianças com peso corporal > 20 kg, que tenha perfusão adequada ( classe IIb ). O posicionamento correto deve ser verificado quando o tubo é inserido, durante o transporte e sempre que o paciente for movimentado.

      0 protocolo Advanced Trauma Life Support ( SAVT ) define o tubo esôfago-gástrico como dispositivo obturador gástrico que evita a regurgitação e distenção gástrica quando das insuflações compressão positiva.

Tipos de Tubo:

- Tubo esôfago/ faríngeo;

- Mascara Laríngea;

- Tubo esôfago/traqueal.

Observação: O fornecimento de ventilação deve ser uniforme e simultâneo á observação da expansão e á retração da parede torácica.

Circulação e Controle de Hemorragias

      Caracteriza-se pela confirmação do pulso carotídeo no adulto e braquial em crianças com idade inferior a um ano e, constatada sua ausência, pelo inicio das manobras de ressuscitação cardiorespiratória ( RCP ). A avaliação do pulso não esta indicada ao socorristas sem experiência em função de falsos resultados +/-, procedendo nessas circunstancias, caso a vitima esteja inconsciente em parada respiratória, ás compressões cardíacas externa e ventilação, sem perda de tempo.

      Palpar o pulso carotídeo. Na impossibilidade, considerar o pulso femoral e branquial na criança. A ausência de pulso deve ser avaliada a partir da palpação da artéria carótida localizada na altura da cartilagem tireóide, próximo á preeminência laríngea lateralmente á musculatura do pescoço. Na impossibilidade de avaliação do pulso carotídeo, alternativamente podemos utilizar o pulso femoral a partir da palpação com os dedo indicador e médio da região localizada do terço superior da prega inguinal. Conforme figuras abaixo:

      Os suportes básicos e avançados de vida objetivam reverter essa condição mórbida. A PCR pode estar relacionada a causas clinicas, como cardiopatias isquêmicas, drogas, obstruções de VAS, lesões traumáticas, tais como: trauma de tórax, choque elétrico ( eletrocussão ). A avaliação da PA fornece parâmetros importantes na presença de circulação espontânea e, havendo tempo e possibilidade para sua avaliação, deve ser considerada no atendimento pré-hospitalar.

     Em paralelo deve-ser verificada a perfusão periférica da polpa digital ( mão ou pé ) após leve pressão e a observação do retorno á coloração. Apresentando tempo maior que dois segundos é indicativo de má perfusão ou ausência de perfusão, como nas situações de PCR, podendo também estar normal ( 2 segundos para retornar da coloração normal ).

     Constata a ausência de pulso e a PCR inicia-se a RCP definida como uma sequência de manobras que visam suporte de vida temporariamente, objetivando instituir debito cardíaco e ofertar oxigênio com a maior concentração possível ( considerar que o debito cardíaco desde do inicio da RCP corresponde de fluxo sanguíneo para os pulmões é de aproximadamente somente 25% a 33% do valor normal, e 8% do fluxo das artérias coronárias, diminuindo progressivamente com o transcorrer do procedimento ).

      Na PCR podem estar presente os ritmos de fibrilação ventricular ( FV ), taquicardia ventricular sem pulso ( TV s/ pulso ), que são as mais comuns, cujo o único tratamento efetivo e a desfribilação. As duas outras arritmias letais são atividade elétrica sem pulso ( AESP )e assistolia. Considerar a desfribilação imediata como um diferencial para um melhor prognostico da vitima em PCR relacionada á FV ou TV sem pulso.

    É importante ressaltar que, na impossibilidade de constatar o pulso da vitima, seja por inexperiência do socorrista ou por outros fatores, evidenciado os sinais clínicos de PCR, o inicio da RCP não deve ser adiado.

Em relação ao golpe precordial até a disponibilização do desfibrilador

      A técnica a ser utilizada para o fornecimento do golpe consiste em manter os punhos serrados, tomando uma distancia de cerca de 30 cm da região external média. Sendo fornecido de maneira vigorosa, esse procedimento pode ser realizado em quando o desfibrilador esta sendo providenciado, no entanto, caso um desfibrilador esteja disponível, é preciso proceder imediatamente á desfibrilação, que é o procedimento de eleição.

 Observação: esta Manobra poderá fornecer uma energia de até 50 J

Desfibrilação Elétrica ( Desfibrilador Externo Automático )

      A desfibrilação é definida por Gliner B. E. ( 1999 ) como “ o procedimento terapêutico que consta da ampliação de uma corrente elétrica continua, não sincronizada, através do tórax e, em ultima analise, do coração. Objetiva a reversão de arritmias ventriculares graves pela despolarização elétrica total ou de massa critica do miocárdio”.

O tempo para liberação do choque pelo desfibrilador é de 5/40 milissegundos.

Classificação das características da onda desfribilatória:

- Monofásica: a corrente viaja em uma só direção, da positiva para negativa, sem mudança de polaridade.

- Bifásica: disponível nos novos modelos de desfibrilador externo automático e convencional. A corrente é liberada em uma direção e após um período reverte em direção oposta. Em virtude desta característica da onda bifásica, a quantidade de energia é de menor intensidade, bem como o dano miocárdico ( ultiliza-se energia entre 150J e 175J ). A incidência de refibrilação também é menor.

     É necessário ressaltarmos que a desfibrilação é a passagem da corrente elétrica ( ampère ) através do coração, em curto espaço de tempo. Essa corrente elétrica é determinada pela energia liberada pelo desfibrilador ( em Joules ) e pela impedância ou resistência transtorácica.

     Observar a regulagem do aparelho ( desfibrilador - padrão/convencional ) para monitorização com as pás ( paddles ) do aparelho ou placas, posicionando-as na borda superior direita do externo, segundo/terceiro espaço intercostal segundo pá na face posterior de hemitórax esquerdo, abaixo do ângulo da escapular.

      Considerar nas vitimas portadoras de marca passo definitivo o posicionamento das placas/ pás sob o ápex do coração e o segundo, posteriormente, abaixo do ângulo da escapula ou outra derivação em que a placa não seja posicionada em cima do marca passo.

      Para dimensionar os tamanhos das placas ( eletrodos ) de monitorização alto/adesiva, utilize a descrição apresentada em seguida:

- Crianças menores ( de pequeno porte ): placas de 4,5cm;

- Crianças maiores ( de grande porte ): placas de 8 cm ( dependendo do tamanho, considerar a utilização de placas para adultos );

- Adultos: 10cm ( ou entre 8-12 cm ).

      Proceder á cotação das placas/pás em ângulo de 90°, se traçado isoelétrico, ou em assistolia no monitor, visando a confirmação do ritimo que, neste caso, não necessita de desfibrilação, e sim de RCP associada a utilização de marca passo externo ou transcutâneo .

      Nos aparelhos automáticos, após a colocação das placas e avaliação do equipamento, em busca dos ritimos de FV/TV sem pulso e confirmado o ritimo, um alarme sonoro e visual pede para o socorrista se afastar, pois a carga elétrica será liberada, respectivamente, em uma descarga elétrica de 360 J se for desfibrilador monofásico ( a cada desfibrilação o aparelho refaz a analise ), uma vez que o bifásico opera com cargas elétricas menores ou equivalentes bifásicos de acordo com o tipo de onda.

 

      Critérios para utilização do desfibrilador externo automático, estando a vitima inconsciente, sem pulso palpável, sem respiração normal e em apnéia:

- Não utilizar radio durante a analise do ritimo pelo equipamento, uma vez que pode interferir na avaliação e definição do ritimo;

- Não movimentar a vitima, para evitar interferências ou falhas na avaliação do ritimo por parte do equipamento. Considerar a interferência na avaliação do ritimo quando a vitima/paciente/cliente apresentar ritimo respiratório agônico. O uso de musculatura acessória para ventilação pode causar interferências;

- Confirmar a segurança da área, evitando acidentes, certificando-se de que ninguém esta em contato com a vitima para não interferir na avaliação e receber descarga elétrica acidental, posicionando a vitima sob superfície plana e rígida. No atendimento pré hospitalar redobrar a atenção a cerca da segurança em relação aos choques, confirmando posicionamento adequado da vitima e antes dos choques afastar-se, afastar as pessoas próximas e confirmar o afastamento de todos para somente depois liberar a carga, tanto no desfibrilador convencional como no DEA.

- Cessar a RCP durante a operação do aparelho, retornando após a aplicação de choque único, durante dois minutos ou cinco ciclos seguida da verificação do pulso antes da nova sequência.

- Avaliar o correto posicionamento das placas para avaliação eficiente do aparelho ( borda external superior direita e costelas inferiores esquerda sob o ápex do coração ).

- caso não haja indicação de choque após analise do aparelho, reiniciar RCP e repetir a analise a cada dois minutos.

Fonte: Senai